Doctor At Home: แผลปริที่ขอบทวารหนัก (Anal fissure)

[siritidaphon]

Doctor At Home: แผลปริที่ขอบทวารหนัก (Anal fissure)

แผลปริที่ขอบทวารหนัก (แผลขอบทวาร แผลรอยแยกขอบทวารหนัก ก็เรียก) มีลักษณะเป็นแผลปริแยกในบริเวณผนังเยื่ออ่อน (เยื่อเมือก) ตรงขอบทวารหนัก กว่าร้อยละ 90 พบตรงแนวกึ่งกลางของผนังทวารด้านหลัง เนื่องจากมีความอ่อนเปราะเพราะมีเลือดไปเลี้ยงน้อย

โรคนี้พบได้บ่อยในคนทั่วไป เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของอาการถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสดในทารก พบได้ในคนทุกวัย แต่จะพบมากในทารก เด็กเล็ก กลุ่มอายุ 15-40 ปี หญิงหลังคลอด และผู้ที่มีปัญหาท้องผูกประจำ โรคนี้มักหายได้เอง บางรายอาจเป็นเรื้อรังแต่ไม่มีอันตรายร้ายแรง


สาเหตุ

เกิดจากการได้รับบาดเจ็บจากก้อนอุจจาระที่แข็ง หรือการเบ่งถ่ายอุจจาระอย่างรุนแรง มักพบในผู้ที่มีอาการท้องผูก หรือถ่ายอุจจาระเป็นก้อนแข็งหรือก้อนโต บางครั้งอาจพบในผู้ที่มีอาการท้องเดินเรื้อรัง หรือใช้ยาระบายเป็นประจำ

นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากการบาดเจ็บจากการคลอดบุตร การร่วมเพศทางทวารหนัก หรือการใช้เครื่องมือส่องตรวจทวารหนัก

บางรายอาจเกิดจากสาเหตุอื่น เช่น แผลเป็น (scarring) ที่บริเวณทวารหนัก (จากการบาดเจ็บหรือการผ่าตัด), โรคติดเชื้อ (เช่น เริม วัณโรค เอดส์ หนองใน แผลริมอ่อน ซิฟิลิส), โรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง (โรคโครห์น หรือ Crohn’s disease, โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง หรือ Ulcerative colitis), มะเร็ง (มะเร็งปากทวารหนัก มะเร็งเม็ดเลือดขาว) บางรายอาจเกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ

แผลปริที่เกิดขึ้นส่งผลให้กล้ามเนื้อหูรูด (sphincter) เกิดอาการเกร็งตัว ทำให้มีอาการปวดทวารหนัก และทำให้หลอดเลือดหดตัวเลือดไปเลี้ยงบริเวณนี้ลดลง แผลหายช้า


อาการ

มักจะมีอาการเจ็บปวดเหมือนมีอะไรบาดบริเวณทวารหนักขณะถ่ายหรือหลังถ่ายอุจจาระ อาการปวดมักจะเป็นอยู่นานหลายนาทีหรือเป็นชั่วโมง ๆ และจะกำเริบทุกครั้งที่ถ่ายอุจจาระ

ประมาณร้อยละ 70 ของผู้ป่วย (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในทารก) จะมีเลือดออก มีลักษณะเป็นเลือดสดออกเป็นลายติดอยู่ที่บนส่วนผิวของอุจจาระหรือเปื้อนกระดาษชำระ ส่วนน้อยที่ออกเป็นหยดเลือด 2-3 หยด เลือดที่ออกจะมีเพียงเล็กน้อยและหยุดได้เอง

บางรายอาจมีอาการปวดมากจนกลัวการถ่ายอุจจาระ ทำให้มีอาการท้องผูกถ่ายยาก ซึ่งจะซ้ำเติมให้โรคกำเริบหรือเรื้อรัง

บางรายมีอาการคันหรือระคายเคืองบริเวณรอบทวารหนักร่วมด้วย

ส่วนใหญ่แผลมักจะหายได้เองภายใน 2-4 สัปดาห์ ถ้าเป็นนานเกิน 8 สัปดาห์ ก็ถือว่าเป็น "แผลปริที่ขอบทวารหนักเรื้อรัง (chronic anal fissure)"

เมื่อหายแล้วผู้ป่วยมีโอกาสสูงที่จะมีการกำเริบซ้ำซากถ้ายังปล่อยให้มีอาการท้องผูกบ่อย ๆ

ภาวะแทรกซ้อน

ที่พบบ่อยคือ อาการปวดเวลาถ่ายอุจจาระ ทำให้ผู้ป่วยกลัวการถ่ายอุจจาระ ทำให้กลายเป็นท้องผูกเรื้อรัง หรือมีภาวะอุจจาระอุดตันในลำไส้ (fecal impaction)

ในรายที่เป็นเรื้อรังอาจทำให้แผลอักเสบบวมเกิดเป็นติ่งเนื้อ (sentinel pile) หรือแผลเกิดพังผืด (fibrosis) กลายเป็นติ่งหนัง (skin tag)

บางรายอาจเกิดฝีรอบทวารหนัก (ฝีคัณฑสูตร)


การวินิจฉัย

แพทย์จะวินิจฉัยจากอาการ ประวัติการเจ็บป่วย และการตรวจร่างกายเป็นหลัก ซึ่งมักตรวจพบรอยแผลที่ปากทวารตามแนวยาว โดยเฉพาะตรงแนวกึ่งกลางของผนังทวารด้านหลัง บางรายอาจพบที่ผนังทวารด้านหน้า มักมีความยาวไม่เกิน 5 มม. (ซึ่งจะหลีกเลี่ยงการใช้นิ้วมือสอดใส่ทวารหนัก เพราะจะทำให้เกิดอาการเจ็บปวดมาก และปากทวารหนักจะมีการหดเกร็ง)

ในรายที่เป็นแผลเรื้อรัง อาจตรวจพบติ่งเนื้อ ติ่งหนัง หรือฝีรอบทวารหนัก

ในรายที่เป็นเรื้อรัง หรือสงสัยว่าอาจมีโรคอื่นร่วมด้วย แพทย์จะทำการตรวจพิเศษเพิ่มเติม เช่น การใช้กล้องส่องตรวจปากทวาร/ลำไส้ใหญ่ (anoscopy/sigmoidoscopy/colonoscopy) ตรวจเลือดหาการติดเชื้อ (เช่น ซิฟิลิส เอชไอวี) การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ เป็นต้น


การรักษาโดยแพทย์

1. แพทย์จะให้การดูแลรักษา ดังนี้

    รักษาอาการท้องผูกหรือท้องเดินที่เป็นสาเหตุที่ทำให้อาการกำเริบ สำหรับผู้ที่มีอาการท้องผูกบ่อย แนะนำให้ผู้ป่วยปฏิบัติตัวเพื่อให้อุจจาระนุ่มและถ่ายง่าย (ดูหัวข้อ "การดูแลตนเอง" ด้านล่าง)
    แนะนำให้ผู้ป่วยนั่งแช่ในน้ำอุ่นจัด ๆ (ขนาดร้อนพอทน หรือประมาณ 40 องศาเซลเซียส) วันละ 2-3 ครั้ง ครั้งละ 15-20 นาที โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังถ่ายอุจจาระทุกครั้ง (จะช่วยให้กล้ามเนื้อทวารหนักคลายตัว ลดปวด และเพิ่มเลือดไปเลี้ยงบริเวณทวารหนักมากขึ้น ช่วยกระตุ้นให้แผลหายเร็ว) แล้วใช้ผ้านุ่ม ๆ ซับให้แห้ง
    ถ้าปวดมากให้กินยาแก้ปวด (ควรหลีกเลี่ยงยาแก้ปวดที่เข้าสารฝิ่นหรืออนุพันธ์ของฝิ่น เพราะอาจทำให้ท้องผูก) และ/หรือใช้ยาชาชนิดเจล (ที่มีตัวยา lidocaine) ทาระงับปวด
    ในรายที่มีอาการมากหรือเรื้อรัง จะแนะนำให้ใช้ขี้ผึ้งไนโตรกลีเซอริน (nitroglycerin ointment) หรือขี้ผึ้งไนเฟดิพีน (nifedipine ointment) ทาวันละ 2 ครั้ง ซึ่งทำให้มีเลือดไปเลี้ยงทวารหนักมากขึ้น และกล้ามเนื้อหูรูดลดการหดเกร็ง ช่วยให้หายปวดและแผลหายเร็ว ยากลุ่มนี้อาจมีผลข้างเคียง มีอาการปวดศีรษะ เวียนศีรษะ หน้ามืด ความดันโลหิตต่ำได้ หลังทายาหรือมีอาการข้างเคียงควรนอนพักสักครู่

2. ถ้าไม่ดีขึ้นภายใน 8 สัปดาห์ หรือพบรอยปริอยู่ด้านข้าง (นอกแนวกึ่งกลางของผนังด้านหลังหรือด้านหน้า) ซึ่งอาจมีสาเหตุอื่น ๆ (เช่น เริม วัณโรค เอดส์ ซิฟิลิส โรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง มะเร็ง เป็นต้น) แพทย์จะทำการตรวจพิเศษเพิ่มเติม และให้การรักษาตามสาเหตุที่พบ

3. ในรายที่เป็นแผลปริที่ขอบทวารหนักเรื้อรัง แพทย์จะให้การรักษาด้วยการฉีดสารโบทูลิน (มีชื่อการค้า เช่น Botox) เข้าไปในหูรูดชั้นใน (internal sphincter) เพื่อให้กล้ามเนื้อหูรูดคลายตัว ยานี้จะออกฤทธิ์นาน 3 เดือน

ถ้าหลังรักษาด้วยวิธีนี้ 3 เดือนแล้วมีอาการกำเริบอีก ก็อาจต้องผ่าตัดแก้ไขด้วยวิธีที่เรียกว่า "Lateral internal sphincterotomy (LIS)" โดยมีการตัดกล้ามเนื้อหูรูดชั้นในบางส่วนเพื่อให้กล้ามเนื้อหูรูดลดการหดเกร็ง ช่วยให้หายปวดและแผลหายเร็ว การรักษาด้วยวิธีนี้นับว่าได้ผลดี ช่วยให้โรคหายขาดได้เป็นส่วนใหญ่ การผ่าตัดอาจพบผลข้างเคียงได้ในบางคน เช่น มีเลือดออก ติดเชื้ออักเสบ เป็นฝี อุจจาระเล็ดเวลาผายลม ปัสสาวะไม่ออก เป็นต้น

ผลการรักษา ส่วนใหญ่การรักษาและการดูแลตนเองช่วยให้แผลหายได้ภายใน 2-4 สัปดาห์ แต่มีโอกาสกลับมากำเริบเป็นครั้งคราวเวลาท้องผูกหรือท้องเดินเรื้อรัง


การดูแลตนเอง

หากสงสัย เช่น มีอาการเจ็บปวดเหมือนมีอะไรบาดบริเวณทวารหนักขณะถ่ายหรือหลังถ่ายอุจจาระ ถ่ายอุจจาระออกเป็นเลือดสด ควรปรึกษาแพทย์

เมื่อตรวจพบว่าเป็นแผลปริที่ขอบทวารหนัก ควรดูแลรักษาและปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ ดังนี้

    ใช้ยาตามที่แพทย์แนะนำ และไปพบแพทย์ตามนัด
    เวลาถ่ายอุจจาระอย่านั่งนาน และไม่เบ่งแรง (ผ่อนแรงเบ่งด้วยการอ้าปากและค่อย ๆ หายใจออกทางปาก)
    ถ้ามีอาการท้องผูก ควรปฏิบัติ ดังนี้

- ดื่มน้ำมาก ๆ วันละประมาณ 8-12 แก้ว (2-3 ลิตร) 
- กินอาหารที่มีกากใยสูง (ผัก ผลไม้ ข้าวกล้อง ธัญพืช) ให้มาก ๆ
- งดดื่มชา กาแฟ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เพราะทำให้ท้องผูกได้
- ออกกำลังกายเพื่อควบคุมน้ำหนัก (ภาวะน้ำหนักเกินมีผลต่อการกำเริบของโรค) และป้องกันท้องผูก
- พยายามถ่ายอุจจาระเป็นเวลาทุกวัน อย่าอั้นถ่ายเวลามีอาการปวดถ่ายอุจจาระ
- กินสารเพิ่มกากใย และ/หรือยาระบายตามคำแนะนำของแพทย์

    สำหรับทารก
    -    ทำความสะอาดบริเวณก้น และเปลี่ยนผ้าอ้อมบ่อย ๆ โดยใช้ผ้านุ่ม ๆ ซับให้แห้งก่อนใส่ผ้าอ้อม
    -    รักษาอาการท้องผูก สำหรับทารกอายุต่ำกว่า 6 เดือน ให้กินดื่มนมแม่เป็นหลัก โดยไม่ให้กินอย่างอื่น ถ้ากินนมผสมควรชงนมให้ถูกสัดส่วน ส่วนทารกอายุมากกว่า 6 เดือน ให้กินผักผลไม้ที่มีกากใย และดื่มน้ำให้มากพอ อาจให้ดื่มน้ำผลไม้ เช่น น้ำองุ่น น้ำแอปเปิ้ล น้ำลูกพรุน หากท้องผูกไม่หาย ควรขอแนะนำจากแพทย์

ควรกลับไปพบแพทย์ ถ้ามีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

    มีอาการปวดมาก หรือหลังใช้ยาอาการปวดไม่ทุเลา
    อาการท้องผูกไม่ดีขึ้น ทำให้ต้องเบ่งถ่าย มีเลือดออกทุกวัน
    น้ำหนักลด ปวดท้องบ่อย ท้องผูกบ่อย มีอาการท้องผูกสลับท้องเดิน หรือท้องเดินเรื้อรัง
    มีก้อนบวมและปวด หรือเป็นฝีที่ทวารหนัก
    หลังดูแลตนเองนาน 1 สัปดาห์ แล้วยังมีอาการปวดหรือเลือดออกเวลาถ่ายอุจจาระ หรือเป็น ๆ หาย ๆ บ่อย
    มีความวิตกกังวล
    ในรายที่แพทย์ให้ยากลับไปใช้ที่บ้าน ถ้าใช้ยาแล้วสงสัยเกิดผลข้างเคียงจากยา เช่น มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ หน้ามืด หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ


การป้องกัน

1. ระวังอย่าให้ท้องผูก ด้วยการกินอาหารที่มีกากใยสูง (ผัก ผลไม้ ข้าวกล้อง ธัญพืช) ดื่มน้ำวันละประมาณ 8-12 แก้ว (2-3 ลิตร) ออกกำลังกายเป็นประจำ งดชา กาแฟ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ (เพราะทำให้ท้องผูก) และหลีกเลี่ยงยาที่ทำให้ท้องผูก

2. อย่าอั้นถ่ายเวลามีอาการปวดถ่ายอุจจาระ

3. ระวังอย่าให้เกิดอาการท้องเดินบ่อย และหลีกเลี่ยงการกินยาระบายเป็นประจำ

4. หลีกเลี่ยงการร่วมเพศทางทวารหนัก ถ้าเลี่ยงไม่ได้ควรใช้ถุงยางอนามัย

5. อย่าสอดใส่อะไรเข้าไปในทวารหนัก

6. สำหรับทารก หมั่นทำความสะอาดบริเวณก้น และเปลี่ยนผ้าอ้อมบ่อย ๆ โดยใช้ผ้านุ่ม ๆ ซับให้แห้งก่อนใส่ผ้าอ้อม


ข้อแนะนำ

1. โรคนี้หลังจากรักษาหายแล้วอาจกำเริบซ้ำได้อีก ควรพยายามหาทางป้องกันไม่ให้กำเริบด้วยการปฏิบัติตัวอย่างจริงจัง กินอาหารที่มีกากใยมาก และดื่มน้ำมาก ๆ วันละประมาณ 8-12 แก้ว (2-3 ลิตร) เพื่อไม่ให้ท้องผูกหรือถ่ายอุจจาระแข็ง หาทางป้องกันไม่ให้ท้องเดินบ่อย ถ้ามีอาการท้องผูกหรือท้องเดินควรรีบแก้ไข

2. โรคนี้มีอาการถ่ายเป็นเลือดคล้ายริดสีดวงทวาร แต่ต่างกันที่โรคนี้จะมีอาการเจ็บปวดเหมือนมีอะไรบาดบริเวณทวารหนักขณะหรือหลังถ่ายอุจจาระ ซึ่งริดสีดวงทวารไม่พบอาการแบบนี้ นอกจากนี้แผลปริที่ขอบทวารหนักมักมีเลือดออกเพียงเล็กน้อย มีลักษณะเป็นเลือดสดออกเป็นลายติดอยู่ที่บนส่วนผิวของอุจจาระ หรือเปื้อนกระดาษชำระเป็นส่วนใหญ่ ส่วนน้อยที่อาจไหลออกเป็นหยดแบบริดสีดวงทวาร

3. โรคนี้พบได้บ่อยในทารก ซึ่งมักเกิดจากท้องผูก ส่วนใหญ่มักจะไม่รุนแรงและหายได้เอง ควรหาทางป้องกันด้วยการทำความสะอาดก้น และเปลี่ยนผ้าอ้อมบ่อย ๆ และหาทางป้องกันและแก้ไขอาการท้องผูก

4. ควรรักษาและใช้ยาตามคำแนะนำของแพทย์หรือเภสัชกร ไม่ควรซื้อยามาใช้เอง บางคนอาจเคยใช้ยาที่ใช้รักษาริดสีดวงทวารชนิดทาหรือเหน็บ (ซึ่งมีสเตียรอยด์ผสม) รู้สึกว่าได้ผลดี ก็จะซื้อมาใช้เองเป็นประจำ การใช้ติดต่อกันนาน ๆ อาจทำให้ผิวหนังบาง และอาจมีการดูดซึมเข้าร่างกายเกิดผลข้างเคียงจากสเตียรอยด์ได้

แม้แต่ยาที่แพทย์สั่งใช้และการรักษาด้วยการผ่าตัด ก็อาจมีผลข้างเคียงในลักษณะต่าง ๆ กันได้ ควรขอความรู้จากผู้ให้การรักษา จะได้ระมัดระวังในการรับการรักษา

5. ผู้ที่มีอาการถ่ายเป็นเลือดบ่อย อย่าคิดว่าเป็นเพียงริดสีดวงทวาร แผลปริที่ขอบทวารหนัก หรือเรื่องเล็กน้อย ควรปรึกษาแพทย์เพื่อตรวจหาสาเหตุ เพราะอาจเกิดจากโรคที่ร้ายแรง (เช่น ลำไส้อักเสบเรื้อรัง หรือมะเร็งลำไส้ใหญ่) ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนที่มีอายุมากกว่า 40 ปี